Fecundación in vitro

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¿Qué es la fecundación in vitro (fiv)?
La fecundación in vitro (fiv) consiste en obtener varios óvulos de los ovarios para fecundarlos con los espermatozoides en el laboratorio, es decir, la fecundación se realizará fuera del cuerpo, en el laboratorio. Los embriones formados se colocan en el útero para su implantación y el desarrollo del embarazo.


¿En qué casos debe realizarse?

• Mujer:
- Trastornos de la ovulación.
- Problemas de permeabilidad en las
trompas.

• Hombre:
- Poca cantidad de espermatozoides.
- Poca movilidad de espermatozoides.

También en esterilidad de causa desconocida.


¿Qué etapas tiene la fiv?
- Estimulación ovárica: A la paciente se le
administra una medicación hormonal para
hacer que sus folículos se estimulen y
produzcan varios ovocitos.
- Punción-aspiración de ovocitos: Consiste en la extracción de los ovocitos.
- Capacitación del semen: Preparar el
semen para la fecundación.
- Fecundación de los óvulos en el
laboratorio.
- Transferencia de embriones al útero de la
paciente.
- Soporte de la fase lútea.


¿La estimulación de la fiv es la misma que la que la de la inseminación artificial (IA)?
No es la misma, es una estimulación un poco más elevada, ya que la respuesta que queremos obtener es más alta. En la inseminación sólo queríamos obtener 1 o 2 óvulos, pero en la fiv queremos conseguir una ovulación múltiple, ya que cuántos más ovocitos obtengamos mayores serán las probabilidades de embarazo.


¿Qué es un folículo?
Es el lugar del ovario donde se desarrolla el ovocito. En la primera parte del ciclo menstrual se produce el desarrollo del folículo, empieza siendo de un tamaño muy pequeño, pero va creciendo a lo largo del ciclo y se va llenando de nutrientes, hasta que alcanza un tamaño considerable (20-22 mm), en este momento se abre un orificio en la pared y sale el óvulo. Esto es la ovulación.


¿Por qué necesitamos más de un ovocito?
Considerando que:
- No todos los ovocitos podrán ser fecundados.
- No todos los ovocitos fecundados llegarán a ser embriones.
- No todos los embriones llegarán a implantarse.
Es por este cúmulo de razones que se intenta fecundar más de un ovocito. Así, al fecundar más de un ovocito, se aumenta la probabilidad de tener más de un embrión. Al transferir más de un embrión (nosotros aconsejamos dos) existe una probabilidad mayor que uno de ellos esté normalmente constituido y pueda implantarse.


¿Hay un mínimo de ovocitos para seguir adelante con la fiv?
El mínimo de ovocitos lo establece el equipo biomédico y va a depender de cada paciente.


¿Cuánto tiempo dura la estimulación ovárica?
Oscila entre 7 y 10 días, dependiendo del crecimiento de los folículos de la paciente. La fiv se realiza generalmente después de haber bloqueado farmacológicamente los ovarios mediante este tratamiento hormonal para asegurar el desarrollo folicular múltiple. En ocasiones antes de empezar el ciclo de estimulación a la paciente se le puede administrar alguna medicación para preparar a los ovarios para la estimulación que posteriormente recibirán.


¿Qué ocurre si el crecimiento folicular no es el adecuado?
Cada caso es diferente pero normalmente el ciclo debe cancelarse (suspender la estimulación y los siguientes pasos) si no hubiera suficiente respuesta del ovario o ésta fuera excesiva, ante la posibilidad de no obtener suficientes folículos o, por el contrario, correr el riesgo de una hiperestimulación.


¿Hay algún peligro o riesgo con esta estimulación, al ser más fuerte que en la ia?
Si existe, si se produce una respuesta excesiva, puede dar lugar a un síndrome de hiperestimulación ovárica, este síndrome se produce porque el ovario responde de una forma excesiva a la estimulación, se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios y por una distensión abdominal. Podemos encontrarnos con tres grados dentro del síndrome: bajo, medio o alto, pero vamos a evitarlo realizando diversos controles ecográficos.


¿Se podría hacer una fiv sin estimulación ovárica?
No tendría sentido, ya que realizar la extracción para tan sólo 1 óvulo no sería viable, ya que se reduciría al 99% las probabilidades de embarazo.

¿En el caso de una paciente que va a recibir los ovocitos de otra mujer (ovodonación), la medicación que se debe tomar sería la ­misma?
No, la paciente que va a recibir los óvulos de otra mujer no necesita estimular sus ovarios, ya que no los vamos a utilizar en el ciclo, por lo que la cantidad de medicación será más baja y más suave. Lo que vamos a hacer con una mujer que se va a someter a una donación de óvulos es estimular y preparar su útero para la recepción del embrión, y lo realizaremos de forma artificial, con la medicación anteriormente mencionada.


¿Se hace un seguimiento de la paciente durante la ingesta de esta medicación?
Sí, cada 3 días aproximadamente y dependiendo de cada paciente, le vamos a realizar una ecografía para ver cómo evolucionan los folículos, es decir, qué tamaño tienen; y también vamos a realizar de forma periódica analíticas en sangre, para medir la concentración de estradiol, éste nos va a indicar como funcionan los folículos. Los valores de ambos aumentarán progresivamente hasta el día de la ovulación.


¿Cómo se realiza la ovulación?
Vamos a administrarle a la paciente hcg, esta hormona producirá la ovulación en 36 horas, y tras estas horas realizaremos la punción-aspiración de los óvulos.

¿Qué es la aspiración folicular?
Es el momento de la extracción de los ovocitos, que se realizará a través de una aguja por un sistema de aspiración, se extraerá de cada folículo, uno a uno, todo el líquido que contenga, donde teóricamente estarán los óvulos. Se realiza en quirófano, bajo sedación, muy leve, la mujer no siente dolor gracias a esta sedación, dura entre 15 y 30 minutos. No requiere ingreso por parte de la paciente.


¿Cuánto tiempo dura?
Desde que la paciente entra en el quirófano hasta que sale, unos 15 -30 minutos.


¿Esta aspiración produce dolor en la paciente?
No, ya que está dormida, le vamos a administrar una sedación suave, que la dejará dormida, no es anestesia general.


¿Tiene que ingresar en la clínica?
No, debe ir una hora o dos antes.

¿Cuándo debe entregar el semen la pareja?
La entrega del semen se debe hacer el día que se esté realizando la extracción de los óvulos.


¿Después de la extracción qué molestias puede sentir la paciente?
Puede sentir lo más parecido a un dolor de regla, distensión abdominal, pero va a depender de cada mujer, ya que afecta de formas muy diferentes.


¿Qué tratamiento debe seguir la mujer después de la extracción?
La paciente debe tomar progesterona para preparar al útero para la transferencia embrionaria y tras ésta debe permanecer tomando esta medicación.


¿Qué se hace cuando tenemos los espermatozoides y los ovocitos en el laboratorio?
Los ponemos juntos para facilitar la fecundación. Se incuban en el mismo medio de cultivo cada ovocito con aproximadamente unos 50.000 o 100.000 espermatozoides previamente capacitados en el laboratorio. En el momento que un espermatozoide logra penetrar la zona pelúcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular para bloquear la entrada de otros espermatozoides.
La evidencia de que se ha producido fecundación está dada por la visualización en el microscopio de 2 pronúcleos, uno del espermatozoide y otro del óvulo.


¿Cómo se desarrollan los embriones en el laboratorio?
Se desarrollan en medios de cultivo adecuados para ellos, en una incubadora con una temperatura determinada, una proporción adecuada de CO2 y con una humedad relativa. Estos parámetros simulan el útero de la mujer, ya que se pretende que no haya un cambio drástico, ya que podría alterar a los embriones. Tras 48 o 72 horas aproximadamente después de la punción es cuando los embriones están preparados para ser transferidos.


¿Qué ocurre cuando hay muchos embriones?

Existen dos opciones:
- Donación: puede darlos a otra mujer que no pueda generar embriones por ella misma.
- Se los queda la paciente, y se quedan criopreservados para el futuro.


¿Si se los queda la paciente como se conservan?
Se congelan, al igual que los espermatozoides, los embriones sobrantes pueden congelarse para, en el caso de que no se quedara embarazada, poder hacer un nuevo ciclo de embriones congelados, que sería más sencillo.
O en el caso de quedar embarazada, se pueden conservar hasta que la pareja decida tener otro hijo.


¿Cuánto tiempo después se hace la transferencia?
Normalmente se realiza a los dos días de la punción, pero según el caso de la pareja podemos transferirlos al tercer día, o incluso alargarlos más días. El que se alargue el cultivo de los embriones en el laboratorio va a depender de múltiples factores: el número de embriones que tengamos, si son de buena calidad, etc.


¿Cuántos embriones se transfieren?
Podríamos transferir uno, dos o tres, independientemente de los que hayamos obtenido, se transferirán un máximo de tres.


¿Quién lo decide?
Esta decisión se tomada entre la pareja y el equipo biomédico, ya que hay muchos factores influyentes: lo que la pareja quiere, lo que es aconsejable y la calidad de los embriones obtenidos.


¿Entonces en la fiv no podría darse embarazo múltiple?
Sí, pero procuraremos limitar el riesgo de embarazo múltiple al número de embriones a transferir (un máximo de tres).


¿Y basándose en que parámetros se eligen unos embriones u otros?
Principalmente se tiene en cuenta las características físicas, como es el número de células que se dividan, si hay fragmentación, la formas de las células, que sean equitativas en proporcionalidad, y que evolucionen correctamente en el tiempo.
Al segundo día ya podemos clasificar los embriones y seleccionar en función de sus posibilidades de desarrollo. Por supuesto una buena calidad no implica que la transferencia sea un embarazo seguro siempre.


¿La transferencia se realiza también bajo sedación?
No, se realiza una sala adecuada, donde el ginecólogo deposita los embriones en el útero de la mujer a través de una cánula.


¿Es necesario reposar después de la transferencia?
Recomendamos un tiempo de reposo para poder volver a las actividades normales progresivamente. Nosotros aconsejamos a la mujer una vida reposada en los siguientes 14 días. Puede trabajar y hacer vida normal.


¿Se pueden mantener relaciones sexuales después de la transferencia?
No es aconsejable, pensamos que hasta el día de la prueba de embarazo no es aconsejable mantener relaciones sexuales, aunque sugerimos a la pareja que es una magnífica época para la intimidad y la ternura.


¿Cuándo debe volver la paciente a la clínica?
Si no ocurre ninguna incidencia, a los 14 días, y si se ha producido la implantación del embrión la prueba de embarazo dará positiva.


¿Puede saberse antes de los 14 días si está embarazada?
Muchas pacientes lo preguntan, pero por desgracia la respuesta es que el tanto por ciento de certeza disminuye y nos arriesgaríamos a que nos diera un falso positivo o al revés.


¿Qué tanto por ciento de éxito tiene esta técnica?
Hoy en día se encuentra entre el 30-40%


¿En el caso de no se produzca gestación, cuanto tiempo tiene que transcurrir para realizar otra fiv?
Nuestro consejo es que la pareja descanse entre 2 o 3 meses.


¿Cuántos ciclos de fiv se pueden hacer?
En teoría no hay límite al número de intentos. Como norma, podemos decir que la información obtenida de un ciclo de fiv, deberá ser lo que marque la indicación de realizar el siguiente. Actualmente no hay consenso entre los grupos que hacen reproducción, pero el sentido común parece aconsejar 3 o 4 ciclos como máximo, aunque habrá excepciones que justifiquen hacerlo en más ocasiones.


¿En el caso de tener embriones congelados cuando se realizaría la transferencia?
En el momento que la pareja lo desee, será una cuestión de coordinación médica.


¿Cómo se realiza?
La mujer prepara su endometrio con medicación y el día adecuado se descongelan los embriones y si han sobrevivido al proceso, se realiza la transferencia de los mismos. Ésta es similar a la transferencia de embriones en fresco.


¿Necesita alguna preparación la mujer antes de la transferencia de los embriones congelados?
Sí, también debe tomar medicación, pero en este caso mucho mas suave, ya que no necesitamos óvulos, solamente queremos preparar al útero para recibir a los embriones. son unos parches que la mujer se pondrá cada día.


¿Son menores las probabilidades de embarazo con embriones congelados?
Depende fundamentalmente de la calidad embrionaria después de la descongelación.


¿Qué riesgos tiene la fiv?
- Hiperestimulación ovárica: respuesta excesiva a la medicación.
- Que no se produzca fecundación en suficientes ovocitos a pesar de la toma de la medicación y se tenga que cancelar el ciclo.

¿Se aumenta el riesgo de anomalías en el feto con la fiv?
No. El riesgo de anomalías congénitas para cualquier embarazo es de 2-3%. La fiv no protege de este riesgo pero tampoco lo aumenta.

¿Aumenta la posibilidad de aborto con esta técnica?
La posibilidad de abortos es un poco superior a la de la población de mujeres que gestan espontáneamente.


¿Se puede seleccionar el sexo del feto con fiv?
La legislación española prohíbe cualquier intento de selección de sexo salvo que se den circunstancias médicas que lo aconsejen (enfermedades de origen congénito ligadas a los cromosomas sexuales). No obstante, por sí sola la técnica de fiv no permite hacer selección de sexo.


¿En caso de fallo de esta técnica, qué posibilidades tiene la pareja de seguir intentando tener un hijo?

• Se podría considerar el primer ciclo de fiv como parte del diagnóstico. Ya que sabremos con más exactitud:
- La respuesta ovárica de la paciente.
- La calidad de los óvulos extraídos y la proporción de éstos maduros.
- La tasa de fecundación y la calidad de los embriones.
Así podremos orientar de una forma más adecuada el siguiente ciclo, por lo que en un segundo intento podemos establecer mejor la indicación terapéutica.

• Después de varios intentos fallidos, podemos realizar icsi, o pasar a ovodonación.


¿Qué variantes podemos encontrar dentro de la fecundación in vitro?
- icsi
- Hatching asistido
- Cultivo secuencial hasta blasto
Explicaremos otro día en qué consiste cada una de ellas.


Dra. Antonia González Fernández

Instituto de Reproducción de la Marina Alta (irema)
Hospital y Maternidad Acuario

Avda. Vergel, 11
03778 Beniarbeig (Alicante)

Tel. 96 647 72 65
Fax 96 576 73 20
www.irema.org

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